重庆高新区曾家镇瑞尔斯健身公司“7·5”一般淹溺事故调查报告
2024年7月5日15时30分左右，重庆高新区曾家镇重庆瑞尔斯健身有限公司曾家分公司游泳馆泳池内发生一起淹溺事故，造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，成立由应急管理局牵头，办公室、总工会、政务服务和社会事务中心、高新区公安分局、曾家镇人民政府派员参加的重庆高新区曾家镇瑞尔斯健身公司“7·5”一般淹溺事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请纪工委（监察室）、九龙坡区人民检察院参与事故调查工作，同时邀请专家对事故的直接原因进行技术分析。
调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的要求和“四不放过”原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。
通过对事故原因的综合分析，经调查认定，重庆高新区曾家镇瑞尔斯健身公司“7·5”一般淹溺事故是一起生产安全责任事故。
重庆瑞尔斯健身有限公司曾家分公司，统一社会信用代码：91500107MA6117Q84H，类型：分公司，经营场所：重庆市沙坪坝区曾家镇曾安路2号附8号，负责人（实际控制人）：郑*，成立日期：2020年07月03日，经营范围：许可项目：危险性体育运动（游泳）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）等。于2021年8月取得《经营高危险性体育项目许可》（许可范围为：游泳、游泳培训，许可证有效期：2021年8月23日至2024年5月31日）。事故发生时，该许可证已过期。工作人员共4人，分别是郑*（店长、教练兼救生员，具备游泳救生员、社会体育指导员资格），李*（前台工作人员），李*（教练兼救生员，具备游泳救生员、社会体育指导员资格），李**（不具备游泳救生员资格证）。
发生事故的游泳池长24.6米，宽12.3米，面积约300㎡，深水区1.5米，浅水区0.8米，深浅水区采用彩色浮漂线区分，设有4条泳道，泳池内两排立柱，共8根，长和宽大约都是0.5m。配备了3个高1.5m的救生观察台（其中1个为便携式，事故发生时放置在泳池入口的墙角处未展开使用；另外2个分别位于深水区靠墙一侧和其斜对面的浅水区泳池扶梯附近）。游泳池区域设置有监控设备，但由于技术原因，未成功保存录像。
2024年7月5日14时30分左右，尹**由其母亲黄*带至重庆瑞尔斯健身公司曾家分公司的游泳馆上体验课，在前台李*登记后进入泳池区域，由游泳馆负责人郑*负责教学，15时课程结束。15时10分左右，尹**等再次进入游泳池继续自由游泳。15时20分，有正在游泳的人叫喊有人沉底了，在泳池边走动的李**听到后便查看，发现第二根立柱附近的深水区有1人沉底，就立即下水把人抱上岸，该溺水者为尹**，已昏迷。事故发生时，泳池工作人员李*位于前台接待处，李*在往泳池进口走，李**在将教学用具送到指定位置并返回泳池途中，郑*未在泳池范围，现场实际只有李*1名救生员。死者母亲黄*在泳池外的休息区。
李**将人抱起上岸后便喊李*和郑*开展紧急施救。李*拨打120急救电话，15时35分左右，高新区第一人民医院救护人员到达，抢救约40分钟无果，与家属沟通后送往大学城医院进行进一步施救。16时40分左右，到达大学城医院进入急救室，19时01分，医生与家属沟通后停止施救，并宣布尹**死亡。
本次事故造成1人死亡，死者尹**，身份证号码：500***************。
2024年8月4日，高新区公安分局曾家派出所出具的《非正常死亡证明》显示死者尹**的死亡原因为“溺水”。
二、事故应急处置及评估情况
事故发生后，现场人员拨打了120，向曾家镇人民政府上报了事故情况，重庆高新区应急管理局、高新区公安分局、曾家镇人民政府等单位接到有关情况报告后，迅速到现场开展应急处置工作，并核查事故情况，封锁并勘验现场、询问有关人员，积极开展事故现场稳控。
曾家镇人民政府牵头成立了事故善后专班，安抚死者家属，稳定家属情绪。2024年7月5日至7月12日，曾家镇工作组开展协调工作8次，邀请陈家桥法院进行相关法律宣传1次。因双方所谈金额差距过大，未达成协议，目前正在进行民事诉讼程序。
评估认为，此次事故相关部门到位及时，现场处置及时有序，无次生事故发生。死者家属情绪以及社会秩序稳定，无重大舆情发生，未造成社会不良影响。
1.尹**在高危险性水域玩耍，游泳技能和自救能力不足，导致其溺水死亡。
2.重庆瑞尔斯健身有限公司曾家分公司未按规定配备足够的救生人员，事发时现场仅1名救生人员巡护，导致未能及时发现泳池内表现异常的溺水人员，未能第一时间进行救援。
1.重庆瑞尔斯健身有限公司曾家分公司落实安全生产主体责任不到位。一是人员配备不足，不具备国家标准或者行业标准规定的安全生产条件。其游泳池水面面积约300平方米，实际配备2名游泳救生员，且兼职从事教练工作，不符合《体育场所开放条件与技术要求 第1部分：游泳场所》（GB19079.1-2013）有关要求[1]。二是安全管理不到位，未及时发现并消除事故隐患。未合理安排隐患排查和现场巡查，导致现场巡查人员不足、观察视野受阻，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未能及时发现并有效处置紧急情况。三是许可证书过期，无证经营。游泳池属于高危险性体育项目，其《高危险性体育项目经营许可证》已于2024年5月31日过期失效。对事故的发生负有主要责任。
2.死者母亲黄*履行监护人责任不到位，疏忽大意、疏于看护，对事故的发生负有一定的责任。
2024年以来，重庆高新区政务服务和社会事务中心严格落实体育行业监管责任。一是强化组织领导落实责任体系，定期召开工作会议安排有关工作，二是编制年度检查计划开展隐患排查，截至7月23日已检查25家次，整改86处隐患，2家停业整顿，1家停止经营。三是开展了应急预案编制和演练、安全培训与宣传、治本攻坚专项整治等工作。
2023年8月至2024年7月期间，按照监督工作计划和专项检查工作部署，监督人员对重庆瑞尔斯健身有限公司曾家分公司开展了3次安全检查，发现各类问题和安全隐患7项，会同曾家镇人民政府有关工作人员督促其完成整改。
政务服务和社会事务中心工作人员在该公司《高危险性体育项目经营许可证》到期前，多次提醒其负责人办理许可续期。但该公司未按照要求进行整改并达到规定的许可条件，截至2024年5月31日许可到期，该公司未提出办理续期申请。政务服务和社会事务中心对瑞尔斯游泳馆严格按照经营高危险性体育项目（游泳）安全管理相关要求进行管理，但对监督检查发现的问题缺乏有效的监管措施，督促整改落实不彻底。
（二）曾家镇人民政府
曾家镇人民政府年初根据辖区实际情况制定了2024年年度执法检查计划，落实监督检查责任。按计划开展安全生产和消防排查整治，对高危险性体育项目进行安全检查，累计开展安全检查15次，排查安全隐患36项，建立整改台账并定期进行“回头看”。监督人员对重庆瑞尔斯健身有限公司曾家分公司开展了4次安全检查，发现各类问题和安全隐患14项，并对企业负责人进行了一次约谈，但督促整改落实不彻底。
按照事故发生“四不放过”的原则，现就该事故责任情况作如下分析，并提出相应处理意见：
1.重庆瑞尔斯健身公司曾家分公司，落实安全生产主体责任不到位，一是人员配备不足，不具备国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；二是许可证书过期，无证经营；三是安全管理不到位，未及时发现并消除事故隐患。其上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条[2]、第四十一条第二款[3]的规定，对该起事故的发生负有主要责任。建议综合执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项[4]和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》的相关规定，给予其行政处罚。
2.政务服务和社会事务中心，已经排查出重庆瑞尔斯健身公司曾家分公司救生人员配备不足、不具备国家标准或者行业标准规定的安全生产条件的问题，但对监督检查发现的问题缺乏有效的监管措施，落实行业监管责任不到位。建议责成政务服务和社会事务中心向高新区安委办作出检查。
3.曾家镇人民政府，在排查出重庆瑞尔斯健身公司曾家分公司救生人员配备不足的问题后，督促整改落实不彻底，在该公司许可证到期后，未采取切实有效的措施加强监管，落实属地责任不到位。建议责成曾家镇人民政府向高新区安委办作出检查。
（二）对有关责任人员的处理建议
1.郑*，重庆瑞尔斯健身公司曾家分公司负责人，实际控制人。履行安全生产职责不到位，未保证本单位安全生产投入的有效实施，未及时消除生产安全事故隐患，导致游泳池不具备必要的安全生产条件，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[5]的规定，对事故负有主要责任，建议综合执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[6]和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》的相关规定，给予其行政处罚。
2.黄*，死者母亲，履行监护人责任不到位，疏忽大意、疏于看护，对事故的发生负有一定的责任。鉴于亡者为其子女，建议免于责任追究。
事故调查过程中发现，重庆金泰织造有限公司将其公司内540平方米的房屋出租给重庆瑞尔斯健身公司曾家分公司用于从事游泳培训、游泳服务经营活动，双方订立了《房屋租赁合同》，有效期为2020年6月1日至2029年5月31日，但未签订专门的安全管理协议，未明确自身的安全管理责任；且日常工作中未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，将房屋出租给不具备安全管理条件的单位从事高危体育项目经营。
该公司上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条[7]的规定。鉴于上述问题与本次事故的发生无直接因果关系，建议由曾家镇人民政府有关部门进一步调查处理，并将处理结果报事故调查组。
七、事故整改及防范措施建议
为了避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻汲取血的教训，针对本次事故的特点，建议如下：
（一）认真落实企业安全生产主体责任。全面落实企业安全生产主体责任，严格执行安全生产法律法规和规章制度，确保各项安全生产责任落到实处：一是严格按照有关规定进行从业资格的认定和审批。二是建立健全内部的安全生产管理制度，严格按照安全管理制度规定进行日常管理，加强对员工的安全教育培训和管理工作，不断增强从业人员安全意识和施救能力。三是按照行业要求，聘用足够数量的具有从业资格的救生员，确保每一个救生员在职在岗；及时告知泳客危险因素和防范措施，加强现场安全管理，切实将安全生产主体责任落到实处。
[1]《体育场所开放条件与技术要求 第1部分：游泳场所》(GB19079.1-2013) 7.2 游泳救生员：水面面积在250㎡及以下的游泳池，应至少配备游泳救生员3人；水面面积在250㎡以上的游泳池，应按面积每增加250㎡及以内增加1人的比例，配备游泳救生员。
[2]《中华人民共和国安全生产法》第二十条：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。
[3]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
[4]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
[5]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（四）项、第（五）项：（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
[6]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
[7]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款、第二款：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。
生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
