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[ 索引号 ] 1150010700927688XM/2026-01822 [ 发文字号 ]
[ 主题分类 ] 应急管理 [ 体裁分类 ] 应急管理
[ 发布机构 ] 高新区市场监督管理局 [ 有效性 ]
[ 成文日期 ] 2026-07-18 [ 发布日期 ] 2026-07-18
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[ 体裁分类 ] 应急管理
[ 发布机构 ] 高新区市场监督管理局
[ 成文日期 ] 2026-07-18
[ 发布日期 ] 2026-07-18

重庆高新区走马镇重庆登远石材有限公司“7·18”亡人事故调查报告

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202571814时许,重庆高新区走马镇重庆登远石材有限公司发生一起事故,造成1人死亡,直接经济损失130万元。按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,经重庆高新区管委会批准,成立重庆高新区走马镇重庆登远石材有限公司“7·18”亡人事故调查组(以下简称“事故调查组”),调查工作由区市场监督管理局、办公室、总工会、应急管理局、公安分局和走马镇人民政府等单位派员参加,并邀请高新区纪工委(监察室)、九龙坡区人民检察院派员参加。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则,通过现场勘查、调查取证、视频分析、人员询问,并委托特种设备技术专家对事故现场的相关物证开展技术鉴定,查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故原因和性质,并针对事故暴露出的问题,提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:

一、事故基本情况

20257181454分,走马镇重庆中帆(走马)国际石材城C2102号门市发生一起叉车碰撞货车导致货车上石材掉落致1人死亡的生产安全事故,事故等级为一般事故。

二、事故发生单位及涉事设备、人员概况

(一)事故发生单位基本情况

事故发生单位为重庆登远石材有限公司,该公司成立于2014619日,统一社会信用代码:91500107304952908J,法定代表人:陈*,住所:重庆市九龙坡区走马镇金马路88号重庆中帆(走马)国际石材城C257号(与事故发生地不一致),经营范围:一般项目:销售:石材、建筑材料(不含化危品)、洁具、陶瓷制品、装饰材料(不含化危品)、水溶性涂料、五金交电、百货(不含农膜)、电子产品(不含电子出版物)、计算机、化工产品(不含化学危险品和易制毒化学物品)、钢材。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。该公司于2025217日与该石材市场管理方重庆中帆运输有限公司签订厂房、门市租赁合同,实际经营地址为重庆中帆(走马)国际石材城C2102号门面,门市招牌名为大东石业。

(二)涉事设备情况

涉事设备为内燃平衡重式叉车(以下简称“叉车”),产品编号G5BAK78582024130日经重庆市特种设备检测研究院监督首次检验合格,在检验有效期内。该叉车取得《特种设备使用登记证》,登记信息:编号:车11BS6648724);使用单位名称:重庆登远石材有限公司;设备使用地点:高新区走马镇关武庙社区居委会重庆市九龙坡区走马镇金马路88号重庆中帆(走马)国际石材城C257号;设备种类:场(厂)内专用机动车辆;设备类别:机动工业车辆;设备品种:叉车;设备代码:511010002202174316(注册代码:51105001412024031277);产品编号:G5BAK7858;登记机关:重庆高新技术产业开发区市场监督管理局;发证日期:20240306日。

(三)涉事叉车司机情况

*(同时为重庆登远石材有限公司的法定代表人),男,汉族,中专文化,户籍所在地福建省罗源县*****,现住重庆市江津区*****,身份证号码350123***********。陈*曾取得中华人民共和国特种设备作业人员证(N2),但已于20201016日过期,至事发时未持有有效期内的特种设备作业人员证。

三、事故发生经过及事故应急处置情况

(一)事故发生经过

经过查看事发过程监控视频,结合公安部门提供的事发现场人员笔录,还原了事故发生经过:

14:50许:胡**(死者熊**的儿子)与吕**(重庆登远石材有限公司员工)将石材从叉车叉臂向货车搬运,此时熊**位于货车上A型货架左侧用手支撑石材防止倾倒,陈*位于货车车头右侧地面观察;

14:54:26:陈*登上叉车并启动;

14:54:55:叉车前冲,叉臂碰撞货车上A型货架右侧,左侧石材及熊**倾倒至地面。

(二)事故应急处置情况

14:55:06:陈*与胡**抬开压在熊**身上的石材,吕**随即拨打120急救电话;

15:05:急救人员到达现场抢救后确认熊**已无生命体征,陈*随即拨打110报警电话,走马派出所接警后赶赴现场开展现场处置工作;

15:26:市场管理方接到巡查保安报告,相关人员赶赴现场协助救治,安抚家属,责令涉事企业立即停产停业,同时上报有关部门;

15:35:走马镇人民政府主要领导带员赶赴现场开展秩序管控及调查询问,应急管理局、市场监督管理局有关负责人随后到达现场配合开展相关工作;

随后公安部门调取监控视频并开展现场勘察,走马镇人民政府组织涉事双方协商善后事宜。

经事故调查组调查评估认定,此次事故应急处置及时、有效,善后处理依法、稳妥。

四、事故造成的人员伤亡和经济损失

本起事故造成1人死亡。死者熊**,女,汉族,身份证号码510224**********,重庆渝北区洛碛镇人,现居重庆永川区。

本起事故不涉及设备损坏。

造成经济损约130万元,用于赔偿被害人家属。

五、事故原因及性质

(一)直接原因

1.叉车作业场地狭窄,未预留足够安全空间。现场勘查记录显示,货车上A型货架撞击点距离场地边缘挡坎约4.3米(货车车厢右侧边缘距离场地边缘挡坎3.7米,A型货架撞击点距离货车车厢右侧边缘约0.6米),叉车总长度为4.2米(车身长3米,货叉1.2米),事发时叉车垂直对准货车车厢中部,撞击导致A型货架向左偏移约85mm,即事发前叉臂前端距离A型货架中心点仅约15mm,极易发生碰撞。

2.叉车司机操作不当。事故发生时,陈*操作叉车突然向前移动,叉臂撞击A型货架右侧石材,不仅导致在左侧用手支撑石材的熊**跌落地面,头部撞击到台阶,还导致A型货架左侧的10块石材全部倾倒压住熊**,结合现场探勘记录及陈*笔录分析,陈*操作不当(没有控制好离合,松离合太快)导致叉车突然前冲。同时,至事发前叉车司机陈*操作证已过期,属于无特种设备操作资格证操作特种设备,违反《中华人民共和国特种设备安全法》相关规定。

3.现场安全管理缺失。*安全意识淡薄,现场管理混乱,未辨识出潜在事故风险,未安排安全管理人员现场指挥叉车作业、人工装卸作业,未及时提醒死者远离石材侧面以免石材倾倒发生危险。

(二)间接原因

1.事故发生单位重庆登远石材有限公司未落实安全主体责任。

一是安全生产责任制缺失。该公司未建立安全管理制度,未建立岗位责任、隐患治理等安全管理制度,未制定操作规程,未建立叉车安全技术档案,未保证叉车的安全运行。二是安全生产、法律法规教育培训缺失。*作为公司主要负责人法制意识淡薄、安全风险防范意识差,明知无证操作叉车是违法行为,仍然无视风险操作叉车,且未对公司员工开展有效的安全生产、法律法规教育培训,导致公司员工不熟悉安全生产规章制度和操作规程。

2.市场管理方重庆中帆运输有限公司日常安全管理工作开展不到位。

一是未能提醒租赁商户改变经营地址后及时进行营业执照变更。重庆中帆运输有限公司于2025217日与事故发生单位签订租赁合同,出租市场内C2102号门市用以经营,签订合同时未仔细核对其营业执照,直至事发前仍未提醒其及时到市场监管部门变更营业执照,未对其实施有效管理。二是对市场内特种设备及操作人员管理不到位。重庆中帆运输有限公司作为事故发生单位所在专业市场管理方,应当对承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现问题的,应当及时督促整改。重庆中帆运输有限公司虽然建立了场内特种设备及从业人员台账,但对场内叉车及从业人员的统一登记管理落实不到位,根据该公司相关台账,截止630日该公司对事故发生单位的叉车予以登记,但对其未配备持证叉车司机的安全问题未及时向属地政府和行业主管部门报告,对市场内经营主体失察失管。

(三)其他可能因素排除

经公安机关侦查和对死者进行法医病理学尸表检验及尸体影像学检查,同时结合案情分析认为,死者熊**符合钝性外力作用于胸部致严重的胸部闭合性损伤死亡。

(四)事故性质

该事故是由于叉车操作不慎碰撞到小货车,致使货物掉落打击致1人死亡的与特种设备相关的一般生产安全事故

六、有关单位和部门履职情况

(一)走马镇人民政府

事故发生单位属于走马镇人民政府管辖范围。走马镇党委政府高度重视安全生产工作,每周例会主要领导、分管领导必讲安全,按照党政同责、一岗双责,对安全生产工作认真研究、检查、督促。202517月,镇党政主要领导带队检查39次,发现隐患问题95个,分管领导带队检查122次,发现隐患358个,已整改销号353个,还有5个持续监督整改中。建立实行党政领导干部安全生产与自然灾害防治工作纪实报告制度,对镇党政主要领导、分管领导、重点行业部门负责人履职情况实行每周收集、半月上报、月度通报,常态化开展网格日排查、村社区周报送、镇月研判工作机制,与辖区内5家专业市场签订责任书,层层严紧压实责任。认真落实《走马镇2025年安全生产和自然灾害防治监督检查计划》,开展生产经营单位安全生产执法检查172家次,发现隐患514条,下达限期整改指令书161份。会同区专业市场专班并聘请专家,先后对专业市场开展专项检查8次、日常检查15次,累计排查出各类安全隐患106项,已全部完成整改。2025年上半年,全镇开展各类安全隐患排查和执法检查1050余次,整改问题隐患1747个,行政处罚49家次,罚款28.4万元。

经调查,走马镇人民政府存在以下问题:

日常监管不力,隐患排查不实,管控有盲区,对辖区专业市场落实安全生产主体责任督促不到位,监管不严格,安全隐患屡查屡改、屡改屡犯。

(二)区市场监督管理局

事故发生单位位于专业市场,由区市场监督管理局统筹负责专业市场总体安全监管工作。该局落实主要领导落实每季度调研、部署专业市场安全监管工作5次;分管领导每月实地督导专业市场安全监管工作7次。制定专业市场2025年度检查计划,17月完成一、二季度常规检查和春节、清明、五一、端午节前安全检查,共计检查市场39次,发现安全隐患297条,全部建立台账、打标推进、闭环管理,截至目前已完成限期整改263条,剩余34条仍在督促整改中,其中对重庆中帆(走马)国际石材城检查2次,发现问题隐患19个,整改完成率89.5%,剩余2条隐患仍在督促整改中。

涉事叉车位于专业市场内,由区市场监督管理局参照特种设备进行管理。该局党组今年以来研究部署市场监管领域安全生产重点工作、集体分析研判安全形势3次,主要领导、分管领导分别带队检查6次,发现问题隐患15个,均已督促使用单位整改闭环。2025年度按照《2025年度特种设备安全常规监督检查计划》(渝高新市监发〔20252号),截至7月共完成128家使用单位的监督检查,发现问题隐患单位40家,问题隐患数量92条,隐患发现率31.25%,下达安全监察指令书10份,整改完毕87条,剩余5条问题隐患有序推进整改中。走马市场监管所按照计划完成11家使用单位的监督检查。其中,涉及专业市场已检查7家,发现问题隐患数5条,均已整改完毕。

经调查,市场监督管理局存在以下问题:

督促市场落实主体责任不到位,与属地镇街、市场管理方联动不够。专业市场内特种设备参照“两区一所”要求管理,虽已按照《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监督检查办法》等法律法规要求履行了监管职责,但客观存在部分叉车未登记、作业人员无证的情况。

七、处理建议

(一)重庆登远石材有限公司

该公司未及时办理市场主体变更登记的行为违反《中华人民共和国市场主体登记管理条例》第二十四条第一款“市场主体变更登记事项,应当自作出变更决议、决定或者法定变更事项发生之日起30日内向登记机关申请变更登记”规定,依据《中华人民共和国市场主体登记管理条例》第四十六条,“市场主体未依照本条例办理变更登记的,由登记机关责令改正;拒不改正的,处1万元以上10万元以下的罚款;情节严重的,吊销营业执照”,建议区市场监督管理局下达责令改正通知书,拒不改正的依法实施行政处罚。

该公司安全管理制度不健全、安全生产主体责任落实不到位,对从业人员的安全生产教育和培训不到位等行为违反《中华人民共和国特种设备安全法》第三十四条“特种设备使用单位应当建立岗位责任、隐患治理、应急救援等安全管理制度,制定操作规程,保证特种设备安全运行”、第三十五条“特种设备使用单位应当建立特种设备安全技术档案。安全技术档案应当包括以下内容:……(二)特种设备的定期检验和定期自行检查记录;(三)特种设备的日常使用状况记录;(四)特种设备及其附属仪器仪表的维护保养记录;(五)特种设备的运行故障和事故记录”规定,依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条,“发生事故,对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故,处十万元以上二十万元以下罚款”,建议区市场监督管理局给予重庆登远石材有限公司18万元的罚款,并由应急管理局纳入安全生产联合惩戒。

*无证操作叉车的行为违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条第二款“特种设备生产、经营、使用单位应当按照国家有关规定配备特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员,并对其进行必要的安全教育和技能培训”、第十四条“特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格,方可从事相关工作。”规定,依据《中华人民共和国特种设备安全法》第八十六条,“违反本法规定,特种设备生产、经营、使用单位有下列情形之一的,责令限期改正;逾期未改正的,责令停止使用有关特种设备或者停产停业整顿,处一万元以上五万元以下罚款:……(二)使用未取得相应资格的人员从事特种设备安全管理、检测和作业的”,建议区市场监督管理局下达责令改正通知书,拒不改正的依法实施行政处罚。

(二)重庆登远石材有限公司法定代表人及涉事叉车司机陈*

*作为重庆登远石材有限公司法定代表人(主要负责人),未严格履行主要负责人安全管理责任,其行为违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条第一款“特种设备生产、经营、使用单位及其主要负责人对其生产、经营、使用的特种设备安全负责”规定,依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条,“对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的,依照下列规定处以罚款;属于国家工作人员的,并依法给予处分:(一)发生一般事故,处上一年年收入百分之三十的罚款”,建议区市场监督管理局给予重庆登远石材有限公司主要负责人陈*上一年年收入30%的罚款。

同时陈*作为特种设备作业人员,在未取得相应资格时操作叉车,造成1人死亡,涉嫌犯罪,建议区市场监督管理局移送区公安机关依法处理。

(三)重庆中帆运输有限公司

该公司作为事故单位所在专业市场的管理方,基本建立健全安全管理机制,按要求开展日常安全管理,定期开展教育培训和应急演练,有关记录基本齐全。但对特种设备安全监管存在缺失,责令向走马镇人民政府做出书面检查。

(四)对监管部门的处理建议

1.建议走马镇人民政府向专业市场安全监管工作专班办公室做出书面检查。

2.建议区市场监督管理局深刻剖析事故原因,提出专业市场安全监管工作建议,立即组织开展专业市场专项整治。对特监科负责人及走马市场监管所负责人开展提醒谈话,加强对特种设备安全的监管力度和违法线索的查处力度。

八、事故防范和整改措施建议

为深刻汲取事故教训,举一反三,强化事故防范和问题整改,进一步提升安全管理能力和水平,提出如下整改措施和建议:

(一)牢固树立以人民为中心的发展思想

各镇街和有关行业主管部门要深入学习领会习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神,将“人民至上、生命至上”作为安全工作的根本理念和价值追求,进一步树牢安全发展理念,深刻汲取事故教训,举一反三,以更加严格的措施强化综合治理、精准治理,严格落实各方责任,坚决守住不发生重特大事故底线。要扎实开展专业市场安全生产“百日攻坚”专项行动,着力提升重大隐患排查整治质效,坚决消除监管的薄弱环节和管理漏洞,要以“时时放心不下”的责任感,切实提升发现问题、解决问题的强烈意愿和能力水平,推动安全责任和各项风险防范措施落实到细节末梢和最终环节,以工作落实的确定性全力应对风险隐患的不确定性,切实保障人民群众生命财产安全。

(二)严格落实企业安全主体责任

各市场管理方、叉车使用单位要深刻汲取本次事故教训,切实履行安全生产主体责任。一是市场管理方要对承租单位的安全生产工作统一协调、管理,与承租单位签订专门的安全生产管理协议,或者在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责,同时采取有效措施督促承租单位严格履行安全生产管理职责,杜绝“一租了之”现象。二是严格按照相关法律法规和国家标准要求,加强作业人员安全管理,全面落实以岗位安全责任制为核心的安全管理制度,加强安全宣传教育和知识培训,增强员工的安全意识和自我保护能力。三是进一步加强日常安全生产管理,深入推进隐患排查治理和风险管控工作,结合区专业市场安全监管工作专班印发的“百日攻坚”专项行动方案,认真开展安全专项整治,确保隐患排查治理全覆盖、不走过场。四是加强应急管控,不断完善安全生产应急救援预案,扎实开展应急演练,增强作业人员的安全意识和应急处置能力,有效遏制此类事故的再次发生。

(三)进一步强化属事属地监管责任

负有安全监管职责的各部门和镇街要强化风险分析研判,认真研究分析本行业、本地区重大安全问题,落实管控措施,多措并举、多点发力抓好安全生产工作。持续加强叉车专项整治力度,认真开展事故隐患专项排查整治行动,配备配足安全监管人员,提升监管能力,加大安全宣传,积极开展安全巡查,有效组织开展各类专项整治,加大重大安全风险的管控力度,严防生产安全事故发生。

(四)进一步加强警示宣传教育

各镇街和有关行业主管部门要召开相关安全事故警示教育会议,深入学习习近平总书记关于安全生产重要论述和指示精神,深刻汲取事故教训,进一步强化安全生产红线意识和底线思维,严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。

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