重庆高新区政务服务和社会事务中心关于四起医保基金违规违约典型案例的通报

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来源：重庆高新区政务服务和社会事务中心发布时间：2024-11-11

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今年，高新区政务服务和社会事务中心通过开展立项调查，依法依规严厉查处了四起医保基金违规违约典型案例，现将相关情况通报如下：

一、重庆好德医院

2024年5月，经数据分析和现场检查，确认重庆好德医院存在过度医疗、分解住院、降低入院指征、优惠住院违规行为，涉及违规使用医保基金379273.52元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《重庆市医疗保障协议医疗机构（同时开展住院和门诊）医疗服务协议》附件“违规违约处理办法”第三条、第四条规定，医保部门处理结果如下：1.追回违法违规结算医保基金379273.52元，综合执法局作出行政罚款13124.07元；2.约谈机构主要负责人3.责令该院立即整改违规违约行为。目前，该医院违规结算的医保基金及行政罚款已全部追回。

二、重庆醇德中西医结合医院

2024年3月，经现场检查，确认重庆醇德中西医结合医院存在虚增费用、降低入院指征、记录混乱、优惠住院违规违约行为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，《重庆市医疗保障协议医疗机构（同时开展住院和门诊）医疗服务协议》附件“违规违约处理办法”第二条、第三条、第四条、第五条相关规定，医保部门处理结果如下：1.追回违法违规结算医保基金 26100.85元，综合执法局作出行政罚款24847.19元；2.责令该店立即整改违规违约行为。目前，该医院违规结算的医保基金及行政罚款已全部追回。

三、沙坪坝赵亚仁诊所

2024年6月，经数据分析和现场检查，确认沙坪坝赵亚仁诊所存在进销存管理混乱、违反《处方管理办法》、串换项目违规违约行为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第三十九条，《重庆市医疗保障协议医疗机构（仅开展门诊）医疗服务协议》附件“违规违约处理办法”第四条、第五条相关规定，医保部门处理结果如下：1.追回违法违规结算医保基金28799.00元，综合执法局作出行政罚款4136元；2.约谈机构主要负责人；3.责令该诊所立即整改违规违约行为。目前，该诊所违规结算的医保基金及行政罚款已全部追回。

四、重庆静一口腔门诊有限公司白欣路门诊部

2024年6月，经新增定点检查发现重庆呀呀口腔门诊有限公司白欣路门诊部（非医保定点）与重庆静一口腔门诊有限公司白欣路门诊部（医保定点）医保结算有关联，经查确认重庆静一口腔门诊有限公司白欣路门诊部存在冒名就诊、将非定点协议机构发生的费用纳入到定点协议机构结算违规违约行为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《重庆市医疗保障协议医疗机构（仅开展门诊）医疗服务协议》附件“违规违约处理办法”第五条相关规定，医保部门处理结果如下：1.追回违法违规结算医保基金24140.00元，综合执法局作出行政罚款24140元；2.约谈机构主要负责人；3.责令该诊所立即整改违规违约行为。目前，该诊所违规结算的医保基金及行政罚款已全部追回。

各定点医药机构要以案为镜、以案为鉴、以案为戒，以高度的政治自觉、思想自觉、行动自觉，严格执行医保政策和医保定点服务协议规定，切实维护医保基金安全。中心对骗取医保基金违法违规问题坚持零容忍，发现一起，坚决查处一起，并严肃追责，绝不姑息。

重庆高新区政务服务和社会事务中心

2024年11月11日

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