金凤镇轨道17号线项目斑竹林站工地外“8·9”坍塌事故调查报告
2025年8月9日21时许，重庆高新区金凤镇轨道17号线项目斑竹林站工地外发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失约150万元。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关规定，重庆高新区管委会成立了由应急管理局牵头，总工会、办公室、高新区公安分局、建设局、城市建设事务中心、金凤镇人民政府派员组成的重庆高新区金凤镇轨道17号线项目斑竹林站工地外“8·9”坍塌事故调查组（以下简称调查组）。同时成立专家组，邀请三名市应急管理领域权威专家参与事故调查。并邀请纪工委（监察室）和九龙坡区人民检察院派员参加。
调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，及时、准确查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，总结了事故教训，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。
通过对事故原因的综合分析，经事故调查组调查认定：“8·9”坍塌事故是一起因违章作业、安全管理缺失造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
事故责任主体：荆门市昶泰物流有限公司（以下简称“昶泰公司”），统一社会信用代码为91420800058147793A，公司法定代表人为徐**，业务负责人、安全管理人员为祁*。营业执照经营范围：普通货运、国际货物运输代理、工程机械设备租赁服务，沙、石料及其他建筑材料，汽车零配件销售，土石方工程施工。
2024年11月，昶泰公司（出租方）与中水电四局华中（武汉）工程有限公司（承租方）签订了《渣土斗租赁合同》（编号：租赁类－〔2024〕4号-SZ）。根据该合同，昶泰公司向中水电四局华中（武汉）工程有限公司下属项目提供专用渣土斗租赁服务，负责渣土斗运输、装卸工作。
（二）事故单位安全管理情况
昶泰公司未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；未对从业人员进行安全生产教育和培训。
8月10日，调查组专家与主管部门相关人员到达事故现场踏勘。事故发生地点位于高新区金凤镇轨道17号线项目斑竹林站工地外。渣土斗与事发时基本一致，近端为混凝土公路，远端为林地。
2025年8月9日18时30分许，昶泰公司业务负责人、安全管理人员祁*联系吊车司机潘*、两名临时用工人员（死者冉**、钟**）前往金凤镇轨道17号线项目斑竹林站工地外（金凤镇樱桃路南侧）进行渣土斗卸车吊装作业。19时10分许，潘、冉、钟三人开始渣土斗卸车吊装作业。20时许，第二个渣土斗吊运就位后，钟**负责摘除靠公路的钢丝绳，冉**负责摘除渣土斗远端的钢丝绳。第二个渣土斗放置的位置，左侧是廖**前期码放的废旧钢结构格构柱构件堆（柱长约3.9m，边长460mm*460mm，由四肢L160*14角钢及400*300*10缀板焊接而成，构件总重约702kg，构件原码放时约百分之四十的面积悬空于下部支撑面，处于弱平衡状态），右侧为已放置好的第一个渣土斗，近端靠近吊车及公路，远端为植被茂密的荒地。
20时50分许，死者冉**攀爬翻越码放的格构柱构件堆摘绳，构件堆边上的一根未放置平稳的格构柱失稳坍塌，冉**随坍塌的格构柱一起跌落至地面，并被滑落的格构柱挤压受伤。21时29分，警察到达事故现场，现场人员紧急将冉**送至高新区第一人民医院进行抢救。23时29分，冉**经医院抢救无效死亡，死因为头部胸部重伤致心脏停搏。
（五）人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成1人死亡（冉**，男，54岁，身份证号：512324************，户籍所在地：重庆市丰都县***），直接经济损失约150万元人民币。
8月9日21时许，吊车司机潘*报警，伤员被送往高新区第一人民医院抢救，9日23时29分宣告死亡。现场人员第一时间向金凤镇派出所、金凤镇人民政府等有关部门上报了事故情况。重庆高新区应急管理局、建设局、高新区公安分局、金凤镇人民政府等单位接到有关情况报告后，于8月10日迅速到达现场开展应急处置工作，并核查事故情况，封锁并勘验现场、询问有关人员，积极开展事故现场稳控。
事故发生后，昶泰公司派员从湖北来重庆积极开展善后工作，安抚死者家属，稳定家属情绪。2025年8月10日，昶泰公司与死者家属达成赔偿协议。8月11日，家属已将死者遗体火化。
经评估，此次事故应急处置报警和送医迅速，有关工作到位及时，现场处置及人员疏散有序，未发生次生事故；死者家属情绪稳定，社会秩序平稳，未造成重大舆情或不良社会影响。
经技术专家组调查认定：作业人员翻越不稳定码放钢构件堆，扰动打破构件平衡是造成本次事故的直接原因。
1.昶泰公司未依法建立全员安全生产责任制，导致安全生产责任无法有效落实到具体人员、具体环节，形成“责任悬空”的管理漏洞。
2.昶泰公司未健全涵盖生产操作规范、安全检查、隐患排查治理等关键环节的安全生产规章制度和操作流程，制度体系存在明显漏洞与执行空白，导致企业生产流程中安全管理失控。
3.昶泰公司未对从业人员（临时用工人员冉**等人）进行安全生产教育和培训，导致从业人员不具备必要的安全生产知识，安全意识淡薄，开展违章冒险作业。
2025年1月至今，金凤镇严格按照《金凤镇2025年度安全生产监督检查计划》开展执法检查，主要领导带队督导检查40次，各分管领导带队检查督导241次，累计查处隐患问题273个，均已完成整改。开展安全隐患大排查大整治工作，分别排查有限空间作业、动火动焊作业、特种作业人员持证情况等风险相关企业188家，“九小场所”236家；开展道路交通安全巡查执法行政处罚124起，开展道路交通安全隐患排查研判18次；开展醇基燃料专项整治行动全面摸底辖区相关用户单位并召开醇基燃料使用及储存专题培训会1次；聚焦高层小区安全、森林防火、防汛等重点领域开展应急演练19次；结合冬季一氧化碳中毒、春节烟花爆竹燃放、“3·15”等重点时段特殊情形开展专项宣传。未发现相关失职渎职情况。
按照事故发生“四不放过”的原则，现就该事故责任情况作如下分析，并提出相应处理意见：
经调查认定，冉**在事故中存在安全意识淡薄、风险辨识能力不足的问题，违章冒险作业对事故负有直接责任。鉴于其在本次事故中已死亡，建议免于追究其责任。
1.荆门市昶泰物流有限公司：该公司存在未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；未对从业人员进行安全生产教育和培训；对事故发生负有主要责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款[[1]]的规定，建议由综合执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第九节[[2]]的规定，责成其停业整顿，完善安全管理制度，给予其行政处罚。
2.徐**，荆门市昶泰物流有限公司法定代表人、生产安全第一责任人，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；对事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项和第三项[[3]]的规定，建议由综合执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[[4]]和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第九节的规定，给予其行政处罚。
3.祁*，荆门市昶泰物流有限公司业务负责人、安全生产管理人员，未组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；未组织或者参与本单位安全生产教育和培训，对事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项和第二项[[5]]的规定，建议由综合执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[[6]]和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第九节的规定，给予其行政处罚。
廖**涉嫌违规占地堆放物品的情况，建议由金凤镇人民政府牵头，会同相关职能部门依法进行查处。
（一）全面压实安全生产主体责任。各涉事单位及个人要深刻吸取事故教训，以闭环管理思路补齐安全短板。荆门市昶泰物流有限公司需尽快建立健全全员安全生产责任制，制定吊装作业、夜间作业、临时用工等关键环节的书面管理制度，配齐专职安全员与安全防护设备，针对临时作业制定专项方案并严格审批，同时组织全员开展安全培训并留存完整记录；廖**需立即将违规堆放的格构柱转移至合规场地，对构件采取捆绑、围挡等稳定措施并设置醒目警示标识，后续拆除材料存放需提前报备并经核查确认合规。
（二）全力消除属地政府监管盲区。金凤镇人民政府要强化辖区安全管理全覆盖意识，构建“横向到边、纵向到底”的监管网络。金凤镇需尽快对辖区闲置地块进行全面梳理，结合“网格化日常巡查+分领域专项检查”模式和年初制定的监督检查计划，建立“地块权属—使用状态—安全责任”管理台账，制定常态化巡查制度，定期排查违规堆放、临时作业等隐患，同时联合虎峰村村委会建立“镇—村—民”三级安全协管机制，通过宣传引导提升村民安全意识，鼓励村民参与隐患上报，确保各类安全隐患早发现、早处置。
（三）持续完善应急救援响应机制。各企业与属地相关单位要以提升应急处置能力为目标，健全应急管理体系。荆门市昶泰物流有限公司需修订完善生产安全事故应急救援预案，明确临时作业场景下的应急联络流程、救援措施与人员职责，配齐应急救援设备与物资；属地政府及监管部门要定期组织应急演练，指导企业规范应急处置流程，提升企业及作业人员的应急意识与实操能力，确保事故发生时能快速、有效开展救援，最大程度减少人员伤亡与财产损失。
[[1]]《中华人民共和国安全生产法》第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。
《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
[[2]]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:
（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第九节：发生一般事故，死亡1人，直接经济损失＜300万元，单位处罚款50-55万元，主要负责人处上年收入40%，其他负责人和安全生产管理人员暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入23%—27%。
[[3]]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。
[[4]] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
[[5]]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况。
[[6]]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
