重庆高新区石板镇重庆双源食品有限公司“7·21”一般物体打击事故调查报告
2025年7月21日22时许,重庆高新区石板镇明品福物流市场内重庆双源食品有限公司发生一起物体打击事故,造成1人死亡,直接经济损失120万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定,重庆高新区管委会成立了由应急管理局牵头,办公室、总工会、应急管理局、市场监督管理局、高新区公安分局、石板镇人民政府派员参加的石板镇重庆双源食品有限公司“7·21”一般物体打击事故调查组(以下简称调查组),同时聘请机械行业领域专家参与事故调查。并邀请纪工委(监察室)和九龙坡区人民检察院参加。
调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析,及时、准确查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,总结了事故教训,提出了对责任单位和相关责任人员的处理意见,及事故防范和整改措施建议。
经事故调查组调查认定,石板镇重庆双源食品有限公司“7·21”一般物体打击事故是一起因作业人员安全意识淡薄,事故单位安全生产教育和培训流于形式,现场安全措施落实不到位而引发的一般生产安全责任事故。
重庆双源食品有限公司(以下简称:双源公司),成立于2020年8月31日,注册资本为10万元人民币,法定代表人为熊**,统一社会信用代码为91500105MA614612X9,注册地址为重庆市江北区港城工业园区D区重庆粮油食品配送中心2层2-2,所属行业为零售业,许可项目:食品经营(销售预包装食品),餐饮服务,食品生产,道路货物运输(不含危险货物)(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准) 一般项目:餐饮管理,市场营销策划,企业形象策划,项目策划与公关服务,技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广,信息技术咨询服务,会议及展览服务,普通货物仓储服务(不含危险化学品等需许可审批的项目),装卸搬运和运输代理业(不包括航空客货运代理服务),农产品的生产、销售、加工、运输、贮藏及其他相关服务,食用农产品初加工,企业管理咨询,人力资源服务(不含职业中介活动、劳务派遣服务),教育咨询服务(不含涉许可审批的教育培训活动)(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。目前经营状态为存续(在营、开业、在册)。
唐**,男,身份证号:511623**********,四川邻水县人,系双源公司暑假期间临时用工,入职时间为2025年6月2日,主要从事货物搬运工作。未签订劳动合同,未缴纳社保及商业保险。
2025年7月21日21时许,双源公司员工熊*组织杨*、谭*及3名暑期工(含唐**)共6人搬运4号库与5号库之间通道内的雨棚。现场1个雨棚因风倾倒斜靠在墙上(与地面夹角70-80度)。22时左右,众人尝试回正雨棚:杨*、谭*在北侧拉拽,唐**等3名暑期工在南侧施力。熊*因人力不足离开现场驾车辅助,此时雨棚底部滑轮未锁定,且现场无人协调指挥,众人盲目拉拽,导致雨棚两侧受力不均突然向内侧倾倒,唐**被雨棚梁柱转角压中腰部。现场人员立即抬升雨棚救出唐**,谭*拨打120急救电话。
事发地为明品福市场4号库和5号库之间过道,事发后雨棚呈倒地状态,事故雨棚为钢制门型折叠结构,长14米、宽4米、高2—3米,共6折,每折支架下有2个直径15厘米的带刹车滑轮。经现场勘察,雨棚北侧1、2、3、4、6号滑轮未锁紧,南侧1、2、6号滑轮未锁紧。
本次事故造成唐**1人死亡,直接经济损失120万元。
石板镇接报后立即派员赶赴现场,并上报重庆高新区应急管理局等部门。高新区应急管理局、市场监督管理局、公安分局等单位迅速联动,开展现场处置、人员救治及善后协调工作。
120急救人员抵达后将唐**送至高新区人民医院,后转至西南医院抢救,终因伤势过重于7月22日3时25分死亡。石板镇人民政府安排专人协助处理善后事宜,7月23日双源公司与家属协商达成赔偿协议,7月24日家属已将死者遗体火化。
经评估,此次事故相关部门到位及时,现场处置及时有序,无次生事故发生。死者家(亲)属情绪以及社会秩序稳定,无舆情发生,未造成社会不良影响。
经技术专家组分析认定,事故直接原因为:
一是现场管理及操作缺陷:雨棚多组轮刹未锁形成倾倒隐患,搬运前未检查风险且无防倾倒措施;作业时无人指挥协调,人员盲目拉拽致物体失稳。
二是唐**自身安全行为失当:唐**(死者)风险意识不足,未查验轮刹状态即参与操作,身处危险区域且遇险时未及时避险。二者共同作用导致雨棚倾倒致人死亡。
1.重庆双源食品有限公司未按规定与临时用工签订劳动合同,未对新上岗从业人员开展安全生产教育和培训,员工缺乏安全意识。
2.重庆双源食品有限公司未建立健全安全生产责任制、安全操作规程及风险辨识机制,未对搬运重物的危险进行识别。
3.重庆双源食品有限公司未落实现场安全管理责任,未依法配备安全生产管理人员,安全生产管理长期处于“无人负责”状态,作业现场无管理人员协调指挥,盲目操作。
市场监督管理局制定2025年度专业市场安全检查计划,明确每季度对12家专业市场全覆盖检查1次以上、重点市场检查5次以上,局主要领导每季度、分管领导每月带队督查;2025年1—7月累计开展专业市场检查39次(含重要节点及高温天气专项检查),发现安全隐患297条,已整改263条、剩余34条持续跟踪整改;针对明品福市场专项检查4次,发现隐患45条,同步移交石板镇政府联合督促整改,已完成43条,剩余2条按计划推进中,建立“检查-隐患-整改-跟踪”全流程闭环管理机制;聚焦消防安全、特种设备安全等关键领域,通过“常规检查+突击抽查”推动市场方落实主体责任,组织安全培训和应急演练指导。调查组未发现市场监督管理局履职不到位或监管缺失情形。
六、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见
唐**,重庆双源食品有限公司员工,安全意识薄弱,违规作业,导致事故发生,对本次事故负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,建议免于追究责任。
1.重庆双源食品有限公司,安全生产主体责任落实不到位。未采取措施管控安全风险,也未及时消除生产现场事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款和第二款[[1]]的规定;未按照规定对唐**开展三级教育培训,导致员工安全意识薄弱,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条第一款[[2]]的规定。该公司对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项[[3]]和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准(试行)》第二部分第九节[[4]]的规定,建议由综合执法局给予其行政处罚。
2.熊**,重庆双源食品有限公司法定代表人、主要负责人,未建立健全全员安全生产责任制,未有效实施安全教育培训,未督促、检查安全生产工作,也未采取措施消除生产现场事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第三项和第五项[[5]]的规定。对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[[6]]和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准(试行)》第二部分第九节的规定,建议由综合执法局给予其行政处罚。
为从此次事故中深刻汲取教训,提高安全管理水平,达到教育从业人员和管理者自身的目的,预防和避免类似事故再次发生,针对本次事故的特点,提出如下事故防范和整改措施建议:
(一)重庆双源食品有限公司应切实提升本质安全水平。重庆双源食品有限公司需在2025年9月底前完成安全生产管理人员任命及备案,制定《移动设备安全操作规程》《临时用工管理办法》等制度,建立“风险辨识-隐患排查-整改验收”闭环台账并每周召开安全例会;与所有从业人员(含临时用工)签订劳动合同、购买人身意外伤害保险,开展涵盖设备操作规范、风险预判及应急处置技能的三级安全培训,考核合格后方可上岗且培训记录留存3年以上;作业前实行安全确认制,由现场负责人检查设备稳定性(如滑轮锁定状态)、人员分工及应急工具,作业时设置专职指挥,每日班前会留存影像记录备查。
(二)石板镇人民政府要进一步加强属地监管责任。石板镇人民政府应深化检查内容,将企业安全生产责任制度、岗位操作规程及危险作业规范纳入重点;建立临时用工备案制度,要求企业用工前完成含风险预判、应急处置的三级培训并考核合格,未达标者暂停作业;对违规作业、培训缺失等隐患依法下达整改指令,逾期未改的责令停业整顿或罚款,推动隐患动态清零;每季度组织物体打击、设备倾倒等专项应急演练,2025年底前实现从业人员应急技能培训全覆盖,通过日常巡查、突击抽查加密检查频次,对屡教不改的企业公开曝光并纳入“黑名单”
(三)市场监督管理局需强化专业市场安全生产指导。市场监督管理局需督促专业市场企业配备安全生产管理人员并落实主体责任,将岗位操作规程制定、培训记录及考核结果纳入检查重点,依法严查临时用工“未培训上岗”行为;2025年9月底前编制含“7·21”事故分析的《专业市场典型事故案例汇编》,组织企业负责人及安全管理人员集中培训;开展隐患“回头看”专项行动,对未整改到位的企业从严处罚,必要时采取查封扣押措施;组织企业签订并公示《安全生产承诺书》,推动监管模式从“被动检查”向“主动预防”“全要素管理”转变。
[[1]] 《中华人民共和国安全生产法》 第四十一条:生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度,按照安全风险分级采取相应的管控措施。
生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中,重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
[[2]] 《中华人民共和国安全生产法》 第二十八条:生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。
[[3]] 《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条:发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:
(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款。
[[4]] 《重庆市安全生产行政处罚裁量基准(试行)》第九节:发生一般事故,死亡1人,直接经济损失<300万元,单位处罚款50-55万元,主要负责人处上年收入40%,其他负责人和安全生产管理人员暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入23%—27%。
[[5]] 《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(一)建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。
[[6]] 《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条:生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款。