重庆高新区白市驿镇真武村“5·14”一般机械伤害事故调查报告
2025年5月14日13时55分许，白市驿镇真武村发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失110万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，重庆高新区管委会成立了由应急管理局牵头，办公室、总工会、城市建设事务中心、高新区公安分局、白市驿镇人民政府派员组成的重庆高新区白市驿镇真武村“5·14”一般机械伤害事故调查组（以下简称调查组），并邀请纪工委（监察室）和九龙坡区人民检察院参加。
调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，总结了事故教训，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。
通过对事故原因的综合分析，经调查认定，重庆高新区白市驿镇真武村“5·14”一般机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
1.公司名称：重庆大波建筑材料有限公司（以下简称：大波建材公司）
2.统一社会信用代码：91500107MA60WA8R13
3.法定代表人：涂*（身份证号：500107************）
4.成立时间：2020年4月29日
5.注册地址：重庆市九龙坡区白市驿镇真武村8社55号
6.注册资本：300万元人民币
7.经营状态：存续（在营、开业、在册）。
8.经营范围：一般项目包括建筑材料销售、建筑装饰材料销售、建筑砌块销售、建筑工程机械与设备租赁、建筑防水卷材产品销售、建筑用钢筋产品销售、建筑用金属配件销售、技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广、建筑物清洁服务、五金产品零售、装卸搬运、建筑工程用机械销售、建筑用石加工（依法须经批准的项目除外，凭营业执照自主开展经营活动）。
9.运营情况：2020年起租赁2000平方米堆场用于售卖石子、石粉、水泥、河沙；2024年6月起新增租赁面积1000平方米用于生产水稳层材料。
1.事故时间：2025年5月14日13时55分
2.事故地点：大波建材公司搅拌机作业区域（重庆市九龙坡区白市驿镇真武村8社55号）
1.涉事设备：发生事故的设备为搅拌设备（用于生产水稳层材料），是大波建材公司于2024年6月从大足一家搅拌站购置的二手设备。
2.涉事人员：杨**（死者），男，身份证号：510222************，大波建材公司临时雇佣人员；何**，男，身份证号：510225************，大波建材公司临时雇佣人员；何**，男，身份证号：510225************，大波建材公司临时雇佣人员。
1.前期准备：大波建材公司股东罗*联系临时工何**，要求其带2名工人清理维修水稳层混凝土搅拌设备。何**带领何**、杨**（死者）于12时40分抵达该公司建材加工场。
2.作业分工：何**负责更换搅拌机搅拌叶片耐磨块；杨**进入搅拌机内，人工剔凿料仓侧壁附着的混凝土；何**负责操作控制搅拌机。13时左右，三人开始作业。
3.事故触发：13时55分，杨**完成部分混凝土残渣剔凿后，与何**一同从搅拌机内退出。何**启动搅拌机出料，此时一辆水泥罐车到达现场。罐车司机发现有人站在搅拌机输送带上被卷入，立即示意停机。何**检查发现杨**失踪，停机后确认其掉入搅拌机内，已严重受伤。
4.后续处置：14时09分，何**向罗*、涂*报告事故；14时30分左右，罗*、涂*抵达现场，涂*立即报警并拨打急救电话。120急救人员到场后判定杨**已死亡；随后119到场，通过氧割切割搅拌机料仓金属外壳，取出杨**遗体。
1.信息接报与响应：14时50分，白市驿镇人民政府接白市驿派出所通知后，立即将事故情况上报高新区应急管理局、高新区城市建设事务中心等部门。高新区应急管理局、高新区城市建设事务中心、高新区公安分局、白市驿镇人民政府等单位迅速到场，开展现场稳控、封锁勘验、相关人员询问等工作。
2.医疗救治与善后：120急救人员到场后，对杨**进行检查，判定其已死亡。白市驿镇牵头成立善后工作组，安排专人协助处理家属事宜。5月20日，大波建材公司与死者家属达成调解协议；5月23日，杨**遗体火化；目前，家属已将骨灰入土安葬。
经评估，此次事故应急处置工作及时到位，现场处置及人员疏散有序，未发生次生事故；死者家属情绪稳定，社会秩序平稳，未造成重大舆情或不良社会影响。
本次事故造成1人（杨**，身份证号：510222************）死亡，直接经济损失110万元。
调查组对事故现场进行实地勘查，记录关键信息如下：
1.设备状态：涉事设备为成都市永立路桥机械设备有限公司生产的WCB500型稳定土搅拌机主机，顶盖处于开启状态；进料侧主驱动电机及传送带防护罩基本完好，防护罩与料仓间堆放临时拆卸的防护盖板（高差约50厘米），导致人员难以立足。
2.作业环境：搅拌机正前方斜靠一金属人字梯（维修人员通过该梯进出搅拌机内部作业）；搅拌机底部遗留大量血迹（消防救援时切割的洞口为杨**受伤时大致位置）。
3.安全警示：控制室内及周边未设置任何“设备维修中，禁止启动”警示标语或隔离措施。
4.现场物证：搅拌机旁可见已更换的旧耐磨片及新部件；搅拌机进料口宽度约500mm，物料通过输送带从进料口输送至搅拌机内部。
重庆市公安局高新技术产业开发区分局白市驿派出所委托重庆市弘正司法鉴定所对杨**死亡原因进行鉴定，结论为：“死者杨**符合钝性机械性暴力致头颅毁损伤、胸腹部损伤死亡”（鉴定报告编号：弘正所〔2025〕病鉴字第36号）。
经调查，大波建材公司生产水稳层材料的主要原材料为石子、石粉，事发时现场堆放的原材料约20000吨，其中近10000吨原材料是2024年12月至2025年1月期间，从大学城复线隧道旁碎石场（无建筑垃圾相关核准资质）采购而来，以微信转账方式支付。
该公司未建立原材料采购合规性审查制度，且未对供应商资质进行审查，导致原材料来源管控存在明显漏洞。
杨**违反《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》（GB55034-2022）的规定，违规站立于搅拌机输送带上，在搅拌机正常启动时被卷入搅拌机致死，是本起事故的直接原因。
未建立全员安全生产责任制及关键环节规章制度，未明确设备管理、高风险作业（如维修）的责任主体与操作流程，导致“谁负责、谁检查、谁落实”的闭环管理失效，现场作业处于“无制度约束、无专人监管”状态。
设备安全评估缺位，购置二手搅拌设备后未开展安全性评估，未取得必要许可，导致“进料口狭窄”等先天性设计缺陷未被识别；
作业风险辨识不足，未对搅拌机维修等高风险作业开展风险分级管控，“无警示标志”“输送带区域无隔离”等现场隐患长期存在，未能通过日常排查阻断事故条件。
未对临时雇佣人员开展针对性安全培训，未告知维修作业的风险点（如设备启动流程、输送带区域危险）及操作规程，导致作业人员安全意识薄弱，出现“违规站立于输送带”等直接违章行为，最终触发事故。
经调查，本次事故是一起因企业安全管理缺失、作业违规引发的一般生产安全责任事故。
2025年1—5月，城市建设事务中心围绕建筑垃圾处置与资源化利用等重点监管领域，按计划开展了36次安全执法检查，对象包括胡家沟消纳场、重庆炘圆鑫再生资源有限公司等多家单位与企业，累计排查出设施设备隐患、作业不规范等问题56项，查处渣土运输车辆无证运输、超载等违规行为66起，并对所有问题实施了闭环整改。组织召开安全生产季度会议2次、建筑垃圾安全管理专题会议4次、专项工作推进会2次，履行了相应的行业安全监管职责。
事故调查组在本次事故调查过程中发现，重庆意远建设有限公司存在在施工红线外未办理建筑垃圾处置核准证、擅自加工处置工程渣土并无序销售等问题。该线索已依法移交给城市建设事务中心作为行业主管部门进一步核查处理。
2025年1—5月，白市驿镇对建筑施工、工贸企业等开展拉网式排查，检查企业及经营场所4023家，发现一般隐患5202个（整改5046个）、重大隐患17个（全部挂牌督办整改），对17家违规企业实施行政处罚；其中，真武村工贸企业专项检查50家次，整改隐患100条，立案处罚6起。累计召开安全生产专题会及例会14次，组织企业安全培训5场次；结合“5·12”防灾减灾日开展宣传15场次，张贴海报横幅500余条，发放交通及应急资料1000余份。未发现相关失职渎职情况。
杨**作为重庆大波建筑材料有限公司临时工，安全意识薄弱，在搅拌机料仓内完成混凝土剔凿后，从搅拌机进料口爬出站在输送带上，导致搅拌机正常启动时被卷入致死，对本次事故负有直接责任。但其安全意识薄弱的根本原因系企业未对临时工开展安全生产教育和培训（未告知维修风险点及操作规程），其违规行为与企业管理缺陷直接相关。鉴于杨**已在事故中死亡，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十二条“事故发生单位主要负责人及其他人员已死亡的，不再追究责任”的规定，建议免予追究其责任。
1.重庆大波建筑材料有限公司未履行安全生产主体责任，对事故发生负主要责任，具体表现为未加强安全生产管理、未建立健全全员安全生产责任制和规章制度；未具备法定安全生产条件仍从事经营活动；未在危险场所/设备设置安全警示标志；未对临时工开展安全生产教育和培训；未建立安全风险管控和隐患排查治理制度。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十条、第三十五条、第二十八条第一款和第四十一条第一、二款[[1]]的规定，建议由综合执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第九节[[2]]的规定，给予其行政处罚。
2.涂*，重庆大波建筑材料有限公司法定代表人、生产安全第一责任人，未健全全员安全生产责任制，未组织落实安全风险管控及隐患排查，对事故负领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项和第五项[[3]]的规定，建议由综合执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[[4]]和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第九节的规定，给予其行政处罚。
3.罗*（股东、现场安全管理人员）：未履行现场安全管理职责，未开展工人安全教育培训，未及时检查堆场现场安全生产状况、排查事故隐患，对事故负管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项、第二项、第五项[[5]]的规定，建议由综合执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[[6]]和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第九节的规定，给予其行政处罚。
重庆大波建筑材料有限公司需全面强化安全生产主体责任落实，重点从制度建设、风险管控、人员培训三方面发力。一是健全全员安全生产责任制和规章制度，明确法定代表人、安全管理人员、一线作业人员（含临时工）等各岗位具体职责及考核标准，修订《机械维修作业安全规程》《临时工安全管理办法》等制度，细化“断电挂牌——专人监护——撤离确认”等关键操作流程；二是开展全要素安全风险辨识，覆盖设备设施（如搅拌机进料口狭窄、无警示标志等）、作业环境、人员行为及管理体系风险，对排查出的隐患建立台账并严格闭环管理；三是强化人员培训与实操能力，管理层每半年参加外部安全管理培训并考核，作业人员（含临时工）上岗前须完成8小时专项安全培训（涵盖安全规程、应急处置、典型案例警示等），通过笔试和实操双考核后方可上岗，设备操作员每月开展“误启动风险”模拟演练，强化“启动前核查人员撤离”的安全意识，从源头杜绝违规作业行为。
白市驿镇人民政府需针对小微企业监管短板，以“推动企业主动落实责任”为核心，强化属地监管效能。一是加强对小微企业临时用工安全管理情况的监督检查，重点核查安全培训记录、劳动合同签订情况，杜绝“以包代管”“重使用轻管理”现象；二是强化对维修、清理等高风险作业的现场巡查，督促企业严格执行“断电、挂牌、监护”制度，严禁无证操作、无人监护作业，对问题企业下达《限期整改通知书》并跟踪复查，确保整改到位；三是建立隐患整改“回头看”机制，对整改不到位或反复出现同类隐患的企业依法依规从严处理。四是通过“定期培训”“上门走访”等形式宣讲《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的法律后果，推动企业从“被动整改”转向“主动担责”，切实落实安全生产主体责任。
城市建设事务中心需在建筑垃圾处置审批与日常监管方面，重点强化以下整改措施：一是建立“审批——监管——执法”联动机制，对未取得处置核准证擅自作业的企业依法实施惩戒；二是同步依托建筑垃圾数字化监管平台，对施工红线外区域开展“双随机”专项巡查，重点核查渣土来源、处置流向及加工场地合规性，对发现的无序销售行为依法追溯上下游责任链条；三是建立“企业自查+监管检查”制度，督促企业定期提交处置台账并主动接受社会监督，从源头上遏制未批先建、违规处置等问题。
[[1]]《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。
《中华人民共和国安全生产法》第二十条：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。
《中华人民共和国安全生产法》第三十五条：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。
《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
[[2]]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第五项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第九节：发生一般事故，死亡1人，直接经济损失＜300万元，单位处罚款50-55万元，主要负责人处上年收入40%，其他负责人和安全生产管理人员暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入23%—27%。
[[3]]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项和第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
[[4]]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
[[5]]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项、第二项、第五项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。
[[6]]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
