重庆高新区重庆佩凡石材有限公司“6·23”一般物体打击事故调查报告
2025年6月23日10时36分许，重庆高新区走马镇金马路68号重庆佩凡石材有限公司（以下简称“佩凡石材公司”）石材加工厂房内发生一起一般物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失120万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，重庆高新区管委会成立了由应急管理局牵头，总工会、市场监督管理局、高新区公安分局、走马镇人民政府派员组成的重庆高新区重庆佩凡石材有限公司“6·23”一般物体打击事故调查组（以下简称调查组），并邀请纪工委（监察室）和九龙坡区人民检察院参加。
调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，及时、准确查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，总结了事故教训，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。
通过对事故原因的综合分析，经调查认定，重庆高新区重庆佩凡石材有限公司“6·23”一般物体打击事故是一起因设备安装不规范、安全管理缺失导致的一般生产安全责任事故。
1.公司名称：重庆佩凡石材有限公司
2.统一社会信用代码：92500107MA5YBW3C1U
3.法定代表人：王**（身份证号：512292************）
4.成立时间：2024年12月5日
5.注册地址：重庆市高新区走马镇金马路68号（走马石材市场B3-42号房屋）
6.注册资本：壹万元整
7.经营状态：存续（在营、开业、在册）
8.经营范围：一般项目包括建筑用石加工、建筑材料销售、劳务服务（不含劳务派遣）。
9.经营情况：王**于2025年4月收购佩凡石材公司并变更法人登记，原法人杨**继续在公司内从事管理工作。
佩凡石材公司未建立健全全员安全生产责任制；未制定安全生产规章制度；未制定安全生产教育和培训计划，未与杨**（死者）等作业人员签订劳动合同，并对其进行岗前安全教育培训。
1.涉事设备：涉事的摇臂式钻孔机为佩凡石材公司于2025年6月12日在石材市场联系杨姓个人购买，机器品牌和型号不详，机器安装要求和安全注意事项等公司未了解，设备系中间人负责进行安装和调试，事故发生时为第一天开始投用生产。
2.涉事人员：杨**（死者），男，62岁（1963年4月出生），身份证号：510227************，佩凡石材公司临时雇佣人员，负责钻孔和仿形；杨**，男，34岁（1991年4月出生），身份证号：500223************，佩凡石材公司管理人员，安全员；徐**，女，34岁（1991年4月出生），身份证号：500106************，佩凡石材公司现场及财务管理人员；李**，男，57岁（1968年8月出生），身份证号：512322************，佩凡石材公司临时雇佣人员，负责操作切片机和拉槽。
1.前期情况：2025年6月23日上午，李**使用手摇机器拉槽，杨**使用揺臂钻孔机对石材钻孔，廖**在相近区域进行石材抛光，吕**在车间门口处冲洗雕刻设备。
2.事故触发：2025年6月23日上午10点30分，杨**操作的揺臂钻孔机作业时，因其个人无法推动该设备水平转臂，与李**协作推动。10点36分，揺臂钻机失稳倾覆，设备倒塌过程中对杨**有碰撞，且在倒塌过程中将杨**身体与相邻切片机床挤压，致杨**重伤。
3.后续处置：10点39分，徐**拨打120，工人将杨**移动到办公室，杨**与吕**轮流做心肺复苏约10分钟，随后120到达，现场施救约30分钟后宣告杨**死亡。
1.信息接报与响应：11时34分，走马镇人民政府接市场管理方报告后，立即将事故情况上报高新区应急管理局、高新区市场监督管理局等部门。相关人员迅速到场，开展现场稳控、封锁勘验、人员询问等工作。
2.医疗救治与善后：120急救人员到场对杨**实施现场急救后宣告其死亡。走马镇牵头成立善后工作组协助处理家属事宜。6月30日，佩凡石材公司与死者家属达成调解协议；7月2日，杨**遗体火化；目前，家属已将骨灰入土安葬。
1.存在问题：佩凡石材公司无应急预案，未组织过应急演练，工作人员缺乏专业急救知识；
2.评估结果：本次事故处置，响应及时，未发生次生事故，未造成重大舆情或不良社会影响，但暴露出应急处置专业性不足，应急能力薄弱等问题。
本次事故造成1人（杨**，身份证号：510227************）死亡，直接经济损失约120万元。
调查组对事故现场进行实地勘查，记录关键信息如下：
1.设备状态：涉事摇臂式钻孔机为福建和兴机械厂生产的成套设备，机器品牌和型号不详，无说明书等资料。
2.设备安装：涉事摇臂式钻孔机下部未见基础及地脚螺栓等连接构造，仅有四块块石垫平，且石块所垫位置非设备台座四角，台座局部有悬空。
3.作业环境：车间内堆码石材，地面湿滑，有少量积水。
涉事摇臂式钻孔机安装位置位于车间悬臂吊机覆盖范围，其左侧相距约1.5米为切片机。
4.安全警示：作业车间内未见任何安全警示标语。
重庆市公安局高新技术产业开发区分局开具的非正常死亡证明显示死者杨**死亡原因为：机械性暴力致颅脑、胸腹腔多器官损伤死亡。
经技术专家组分析认定，事故直接原因为：涉事揺臂钻孔机安装严重违规，设备底座未采取可靠的固定措施，仅用石块垫平，部分底座角部悬空，未按《机械安全生产设备安全通则》（GB/T 35076-2018）要求浇筑混凝土基础及固定螺栓，导致杨**（死者）在使用外力推动设备摇臂机构时，设备重心失衡倾覆。
1.企业主体责任严重缺失：佩凡石材公司未建立健全全员安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和设备管理、作业安全等关键环节的操作规程；未明确各岗位安全职责，未对员工开展安全教育培训，设备采购及安装不符合安装要求、无验收程序；现场管理较混乱。
2.法定代表人履职不到位：公司法人王**收购公司后未到岗履职，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未签署安全生产责任文件。
3.企业安全监管缺位：现场管理人员杨**未组织开展事故隐患排查治理工作，日常检查流于形式，现场无安全警示标识，未能通过日常管理阻断事故发生。
经调查，本次事故是一起因设备安装不规范、安全管理缺失导致的一般生产安全责任事故。
2025年1—6月，市场监督管理局按照工作计划对辖区内12家专业市场、15个市场管理方开展全面的风险隐患排查累计41家次，累计排查出风险隐患297条，完成整改263条，整改率88.55%，针对走马石材B区（中泉）市场开展风险隐患排查3家次，累计排查出风险隐患21条，完成整改21条，整改率100%，隐患主要体现在消防通道堵占，电气线路私拉乱接、作业规范缺失、违规堆码等安全问题，排查到的问题均已整改完成。同期针对走马石材市场安全管理问题发送1份工作提示函。调查组未发现市场监督管理局履职不到位或监管缺失情形。
2025年上半年，走马镇严格按照《走马镇2025年安全生产监督检查计划》开展执法检查，共检查加油站、液化气经营站、工贸企业、专业市场等生产经营单位66家次，发现人的不安全行为，物的不安全状态，管理上的缺陷等安全问题隐患229条，下达限期整改指令书66份，问题隐患均已督促完成整改，行政处罚14起，处罚金额1.55万元。召开安全生产风险研判会议2次；开展安全生产大排查大整治大执法、春节期间燃放烟花爆竹安全管理、醇基液体燃料专项整治、一氧化碳中毒窒息安全防范、专业市场专项整治等工作会5次。调查组未发现走马镇履职不到位或监管缺失情形。
（一）建议免于追究责任的人员
杨**，佩凡石材公司员工，安全意识淡薄，违规操作不具备安全条件的揺臂钻孔机作业，对本次事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）建议给予行政处罚的单位和人员
1.重庆佩凡石材有限公司，未履行安全生产主体责任，对事故发生负主要责任，具体表现为未加强安全生产管理、未建立健全全员安全生产责任制和规章制度；未具备法定安全生产条件仍从事经营活动；未在危险场所/设备设置安全警示标志；未对临时工开展安全生产教育和培训；未建立安全风险管控和隐患排查治理制度，未建立应急预案并定期组织演练。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十条、第二十八条第一款、第三十五条、第四十一条第一、二款和第八十一条[[1]]的规定，建议由综合执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第九节[[2]]的规定，给予其行政处罚。
2.王**，重庆佩凡石材有限公司法定代表人、生产安全第一责任人，未健全全员安全生产责任制，未组织落实安全风险管控及隐患排查，对事故负领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项和第五项[[3]]的规定，建议由综合执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[[4]]和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第九节的规定，给予其行政处罚。
3.杨**（现场管理及安全员）：未履行安全管理职责，未开展工人安全教育培训，未及时排查事故隐患，对事故负管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一项、第二项、第五项[[5]]的规定，建议由综合执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[[6]]和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第九节的规定，给予其行政处罚。
（一）压实企业主体责任。重庆佩凡石材有限公司需建立健全全员安全生产责任制，明确法定代表人、安全管理人员及其他各岗位的具体职责；加强企业安全管理，增强全员安全意识，开展三级安全教育，组织日常性安全教育学习，定期进行安全生产应急演练。制定《机械操作安全使用规程》《临时工安全管理办法》等制度，加强日常作业中的安全防护措施，对机械的传动系统、转动部分等设置安全防护罩，避免发生接触形成伤害。同步开展全要素风险辨识，并排查设备设施、作业环境、人员行为及管理体系风险，对排查出的隐患进行闭环管理。
（二）加强薄弱环节整改。走马镇人民政府需持续扩大年度监督检查计划覆盖面，特别是针对小微企业“管理松散、隐患隐蔽”的特点，聚焦“临时工管理”“机械作业安全”两大薄弱环节开展全覆盖专项检查，对问题企业下达《限期整改通知书》并跟踪复查；制定专业市场应急预案，围绕物体打击、结构坍塌等突出风险隐患，每年组织不少于2次实战演练。通过“企业服务日”“上门走访”宣讲《中华人民共和国安全生产法》法律后果，推动企业从“被动整改”转向“主动担责”。
（三）巩固行业监管成效。市场监督管理局需切实履行安全生产监管职责，强化统筹监管，对专业市场存在的共性问题进行系统性梳理并制定整改措施，在安全检查中，除对现场隐患进行全面排查外，需同步关注各企业商户在安全管理制度的建立健全和落实、运行方面的实际情况，对仅为了应付检查才设置安全管理制度，未进行实际使用的企业进行严查重处。坚决守牢安全生产底线，防范此类事故再次发生。
[[1]]《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。
《中华人民共和国安全生产法》第二十条：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。
《中华人民共和国安全生产法》第三十五条：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。
《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程， 掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
《中华人民共和国安全生产法》第八十一条：生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练。
[[2]] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第九节：发生一般事故，死亡1人，直接经济损失＜300万元，单位处罚款50-55万元，主要负责人处上年收入40%，其他负责人和安全生产管理人员暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入23%—27%。
[[3]] 《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条第一项、第二项、第三项和第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
[[4]] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
[[5]] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一项、第二项、第五项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。
[[6]] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
