重庆炘圆鑫再生资源有限公司“11·3”一般机械伤害事故调查报告
2024年11月3日13时25分许，重庆高新区西永街道香蕉园公交站旁重庆炘圆鑫再生资源有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失130万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，重庆高新区管委会成立了由应急管理局牵头，总工会、改革发展局、高新区公安分局、城市建设事务中心、西永街道办事处为成员单位的重庆炘圆鑫再生资源有限公司“11·3”一般机械伤害事故调查组（以下简称调查组），同时聘请机械行业领域专家参与事故调查。并邀请纪工委（监察室）和九龙坡区人民检察院参加。
调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，及时、准确查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，总结了事故教训，提出了对责任单位和相关责任人员的处理意见，及事故防范整改措施建议。
经调查认定，重庆炘圆鑫再生资源有限公司“11·3”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
重庆炘圆鑫再生资源有限公司（以下简称重庆炘圆鑫公司）成立于2023年6月26日，注册地位于重庆市沙坪坝区土主街道西荣路22号15-8，法定代表人为黄*。经营范围包括一般项目：再生资源销售；再生资源回收（除生产性废旧金属）；再生资源加工；资源再生利用技术研发；生产性废旧金属回收；新能源汽车废旧动力蓄电池回收及梯次利用（不含危险废物经营）；环境保护专用设备销售；金属废料和碎屑加工处理；非金属废料和碎屑加工处理；固体废物治理；旧货销售；二手车经纪；废旧沥青再生技术研发；二手车交易市场经营；二手日用百货销售。目前经营状态为存续（在营、开业、在册）。
杨**，男，登记住址：四川省达州市***，身份证号：513030************，系重庆炘圆鑫公司员工。
2024年11月3日早上7时许，重庆炘圆鑫公司生产现场开始上班，罗*、周*、杨**等7名员工进场作业，罗*负责操作设备将废料送进碎石机完成喂料，杨**在破碎机房主要负责清理作业现场碎石机系统传送带落下的碎石。中午12时许，公司实际控制人、现场负责人谷*带员工共8人在附近餐馆午餐，饭后休息片刻。13时许继续按上午的分工工作，工人罗*在操控室重新启动喂料设备及碎石系统，并通过视频监控观察机器运行情况。13时25分左右，罗*看到视频监控画面显示，振动筛内出现一卧伏人员。罗*遂立即停机并通知谷*，谷*立即拨打了120急救电话并带领工人赶往现场进行处置。谷*和周*等人一起赶到现场后，看到杨**趴在振动筛上，经其查看发现杨**脸部有伤和血迹，呼喊不应且无呼吸。
1.事故车间基本情况
事故发生地位于重庆高新区西永街道的重庆炘圆鑫公司2号棚内，生产现场内布置有一套碎石再生料生产系统，该系统由破碎机、传送带和振动筛分等设备构成。破碎机的功能是将原料石破碎，破碎后的混合料自破碎机出料口放出，自由下落至皮带运输机上，经由皮带运输机向上传送至振动筛的前端上部，皮带运输机出料处距离地面5米，筛分平台在皮带出料处下方1米处，振动筛筛分后形成规格不同的碎石料。
为分拣破碎石混合料中的金属杂质，在距离皮带运输机进料约1米处，正上方悬挂安装有一大型电磁铁，电磁铁底面距离传送带表面约0.3米，在碎石混合料经过该电磁铁下方时即实现分拣金属杂物的功能。皮带大部分有拱形封闭结构，封闭拱顶距离皮带高度约0.3米。
2.事故地点现场情况
事故地点为破碎机房内出料口旁一作业平台。该平台供工人作业时站立用。该平台距地面高度2.2米，比皮带运输机表面高0.8米左右，皮带运输机有30度倾斜。作业平台宽度为0.95米，平台边距设备电机端部净空为0.8米，平台四周均无防护栏杆。皮带运输机顶端出料口位于振动筛上部，距离振动筛约1.2米。
经事故现场模拟复原，杨**站在该作业平台上清理散落石料，不慎跌落至皮带运输机上，随石料一同经过电磁铁下方及封闭段皮带运输机输送到顶端，最后坠落到分料机房的振动筛上。
（三）人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成杨**1人死亡，直接经济损失130万元。
接到事故报告后，重庆炘圆鑫公司现场负责人谷*立即赶赴现场进行处置并拨打120急救电话和110报警电话。
2024年11月3日13时30分许，西永街道办事处接到重庆炘圆鑫公司事故报告。
事故发生后，谷*立即拨打120急救电话并赶赴现场进行处置。120急救人员抵达现场后，立即对杨**施救，经救治无效后现场宣布其死亡。
西永街道办事处安排专人协助处理善后事宜，2024年11月4日，事故单位与死者家属达成赔偿协议，家属已将死者安葬。
评估认为，此次事故相关部门到位及时，现场处置及时有序，无次生事故发生。死者家（亲）属情绪以及社会秩序稳定，无舆情发生，未造成社会不良影响。
经现场勘查，有且仅有振动筛位置的视频监控系统拍摄到事故画面。视频信息如下：
1.13时19分04秒，一把铁锹从皮带传输机上落到振动筛上。
2.13时19分16秒：杨**随石料一起从皮带传输机上落到振动筛上，一同滚落的还有一顶安全帽。
1.人的不安全行为。杨**在机械设备运行期间，擅自登上作业平台，不慎从临空侧跌落至下方运行中的皮带传输机上，在随石料一同上行至电磁铁及皮带封闭段时，杨**头部和胸腹部遭遇碎石、电磁铁及皮带封闭设施强烈的机械挤压，导致其死亡。
2.物的不安全状态。皮带输送机的运动部位安全防护不完善，存在安全隐患和事故风险，违反了《机械安全生产设备安全通则》（GB/T 35076-2018）第6.3[[1]]的规定。
3.环境缺陷。一是作业平台临空面防护栏杆缺失，皮带输送机上方孔洞亦无水平防护；二是设备车间未安装门锁等防止人员擅自进入的安全装置。
重庆炘圆鑫公司安全生产主体责任落实不到位，具体体现在：
1.隐患排查治理不到位。2号棚皮带输送机的运动部位安全防护不完善，车间未设置锁闭装置，未采取措施进行风险管控，也未采取措施消除生产现场事故隐患。
2.安全生产管理不到位。主要负责人未履行安全管理职责，未建立健全全员安全生产责任制，未有效督促、检查安全生产工作，也未及时消除事故隐患。
3.安全教育培训不到位。未按照规定对杨**开展三级教育培训，导致员工安全意识薄弱，思想麻痹大意，在设备运行期间擅自进入无防护措施的车间，导致事故发生。
西永街道办事处编制了《西永街道2024年安全生产和自然灾害防治监督检查计划》，其中1-10月计划检查工贸企业27个，均已按照计划进行安全生产监督检查。2024年以来，主要领导、分管领导每月均按照职责分工带队开展安全检查，截至目前，西永街道办事处检查各行业领域149家次，发现隐患问题311个。西永街道办事处组织开展了安全生产隐患排查整治、消防安全集中除患攻坚大整治、安全生产治本攻坚三年行动、有限空间等有毒有害场所安全生产集中整治等工作。调查组认为西永街道办事处已履行了属地监管职责，且检查、宣传、会议等均有记录，调查中未发现失职渎职情况，在本次事故中不负有责任。
2024年下半年，重庆高新区城市建设事务中心对花都湖消纳场、走马玉龙2号消纳场、胡家沟消纳场等建筑垃圾处置场（消纳场）及再生资源回收利用项目、重庆圆鑫再生资源有限公司（资源化利用厂）展开检查25次，发现安全问题14个，均已完成整改。现场督促运营企业及时修复电气线路、更换消防器材、平整场地道路3处；针对渣车运输领域违法违规行为，联合交通执法、公安交巡警部门开展专项整治，查处建筑垃圾违规案件134件，罚款79.83万元。主要领导主持召开安全生产工作季度会议2次，分管领导组织安全工作推进会4次，针对现场检查发现问题，部署整改任务；围绕花都湖消纳场智能化管理研讨、轨道15号线盾构渣处理协调等组织协调会议4次。调查组认为重庆高新区城市建设事务中心已履行了监管职责，且检查、宣传、会议等均有记录，调查中未发现失职渎职情况，在本次事故中不负有责任。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）杨**，重庆炘圆鑫公司员工，安全意识薄弱，在机械设备运行期间，擅自登上作业平台，导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[[2]]的规定，对本次事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）重庆炘圆鑫公司，安全生产主体责任落实不到位。未采取措施进行风险管控，也未及时消除生产现场事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款和第二款[[3]]的规定；未按照规定对杨**开展三级教育培训，导致员工安全意识薄弱，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款[[4]]的规定。该公司对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项[[5]]和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》的规定，建议由综合执法局给予其行政处罚。
（三）谷*，重庆炘圆鑫公司实际控制人、主要负责人，未建立健全全员安全生产责任制，未有效实施安全教育培训，未督促、检查安全生产工作，也未采取措施消除生产现场事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第三项和第五项[[6]]的规定。对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[[7]]和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》的规定，建议由综合执法局给予其行政处罚。
为从此次事故中深刻汲取教训，提高安全管理水平，达到教育从业人员和管理者自身的目的，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下事故防范和整改措施建议：
（一）重庆炘圆鑫公司要建立健全企业全员安全生产责任制和安全生产规章制度，完善安全资质。全面辨识生产工艺、设备设施、作业环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险，及时整改存在的问题和隐患。强化从业人员安全教育培训，对员工广泛开展作业技能、风险辨识、安全防护、应急培训、事故救援处置等培训。
（二）西永街道办事处要加强属地监管责任，深入开展各类专项整治工作，促进企业落实安全主体责任。要压紧压实企业主要负责人安全生产管理责任，督促辖区内各企业加强一线作业的安全管理、风险管控和隐患治理工作，强化应急实战演练和现场处置，规范事故信息上报流程。要加强排查，在辖区内发现未纳入监管的生产经营单位，应当及时报送相关行业监管部门。
（三）城市建设事务中心要压紧压实行业监管责任，在建筑垃圾资源化利用领域坚持源头治理、综合施策，开展建筑垃圾利用、处置设施全覆盖检查，从源头上治理未经备案、未经核准擅自处置建筑垃圾等违法违规行为。加强对各镇街安全生产工作的指导督促，“条块”配合，常态化开展联合检查，确保安全管控及防范措施切实落到实处，及时有效化解事故风险隐患。
[[1]]《机械安全生产设备安全通则》（GB/T 35076-2018）第6.3 运动部件:如果存在因与生产设备运动部件物理接触而导致事故的风险,则应为这些运动部件配备安全防护。
5《安全生产法》 第五十七条 从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
[[3]] 《中华人民共和国安全生产法》 第四十一条 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。
生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
[[4]] 《安全生产法》 第二十五条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。
[[5]] 《安全生产法》 第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
[[6]] 《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
[[7]] 《安全生产法》 第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
